Dominique Dupagne a écrit :
Pour les médecins de la génération d'Elie, il n'y a point de salut en
dehors du découpage de la santé en phénomènes biologiques mesurables
et "objectif". Il faut dire que c'est comme cela que la médecine a
fait un bond phénoménal au siècle dernier. La difficulté est de faire
comprendre à ces médecins, et à leurs élèves, que c'était une étape
qu'il faut dépasser, et qu'il faut désormais aborder les problèmes
dans leur complexité, et les résoudre avec des solutions complexes. Il
ne faut pas dire que ce n'est pas possible. Il faut les inventer.
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Mais on est d'accord, Dominique: je dis simplement que ce qui reste à inventer...n'existe pas encore.
J'ai moi-même recensé, dans un de mes bouquins, toutes les limites de l' EBM, et j'en ai sans doute oublié: mais, jusqu'à présent, on n'a rien inventé de mieux.
Ci-dessous l'extrait du bouquin en question:
"En dépit de toutes ces précautions, des difficultés de fond persistent :
-Faute d’accord en nombre suffisant des parents, les études de la plupart des médicaments utilisés en pédiatrie ont souvent une puissance statistique très faible ; ceci est particulièrement vrai pour ceux qui, bien qu’ayant obtenu une AMM à usage adulte et pédiatrique, ne sont mis en vente que sous un conditionnement adapté aux posologies de l’adulte, ce qui rend souvent leur administration aux enfants très complexe.
- Faute d’experts en nombre suffisant, nombreux sont ceux qui, à la fois, siègent dans les diverses Commissions du Médicament et ont un exercice professionnel hospitalier qui ne les met pas toujours à l’abri des pressions exercées par les laboratoires pharmaceutiques (ceci dit, la situation est insoluble et il serait illusoire de chercher des experts « indépendants », à l’abri de tout contact avec le monde du médicament : ils n’auraient alors pas une grande expertise à faire partager !).
- Ce sont les laboratoires qui décident, en fonction de la demande du marché, quelles sont les propriétés du médicament pour lesquelles elles demanderont son AMM, qui peuvent être celles qui représentent le marché le plus intéressant mais ne sont pas nécessairement celles qui présentent le plus grand intérêt médical ; ce sont ces décisions qui détermineront la nature des essais cliniques qui seront réalisés.
? Les essais thérapeutiques dont les résultats sont positifs sont habituellement publiés dans les revues scientifiques et peuvent donc être analysés par les professionnels de santé. Toutefois, personne ne peut évidemment lire les milliers d’articles publiés chaque semaine dans des centaines de revues, et les résultats des essais favorables à leur médicament sont souvent diffusés auprès du corps médical par le laboratoire lui-même, parfois sous forme d’abrégés évidemment conçus pour la promotion du médicament concerné.
- En revanche, les résultats négatifs ne font pratiquement jamais l’objet d’une publication scientifique, ce qui cache aux professionnels une partie de l’information concernant un médicament. Ce n’est depuis peu que les industriels se sont engagés à mettre à disposition du public tous les résultats des essais cliniques des médicaments, quelle qu’en soit l’issue, avec un zèle qui n’est toutefois pas remarquable...
Sur un plan plus technique, voici les limitations de ces essais:
1- faible pourcentage de sujets inclus par rapport à ceux répondant aux critères d'inclusion, d’où souvent faible représentativité
2 - extrapolation abusive, dans l'application des résultats :
-à des individus ne répondant pas aux critères d'inclusion de l'étude,
- à des posologies de médicaments qui n'étaient pas celles de l'étude,
- à des médicaments de la même classe pour lesquels des études identiques n'ont pas été faites ("effet de classe" présumé non démontré)
3- absence fréquente d’études :
- sur des populations d’enfants pour les médicaments pédiatriques
- de durée suffisante pour les médicaments destinés à des pathologies chroniques
4- extrême rareté des études prenant en compte les traitements associés
5- difficulté de calculer les effets des traitements polymédicamenteux de classe différente et étudiés séparément
6- ancienneté de certaines études, dont on sait les conclusions dépassées (même si une autre étude plus récente ne l'a pas encore prouvé)
7- manque de recul (par exemple : les complications précoces de l'angioplastie des coronaires l'ont desservie, mais ne préjugent pas d'une supériorité sur le long terme)
8- biais de sélection des patients par l'acceptation de signer un consentement éclairé (taux d'observance du traitement plus favorable)
9- confusions fréquentes entre mortalité et morbidité
10- confusions entre mortalité liée à la pathologie que l'on teste (qu’un traitement peut faire diminuer) et mortalité totale des mêmes patients (qui peut rester inchangée)
11- les procédés statistiques traditionnels risquent de ne pas mettre au jour une réponse à un traitement dès lors qu'elle n'est pas linéaire, mais présente une forme en U inversé par exemple (maximum d’effet à dose moyenne, faible effet à forte dose)
12- on connaît mal du simple point de vue descriptif l'effet dit "placebo": en supposant qu'il soit mesurable, serait-il fixe dans le cadre d'une expérimentation, ou varierait-il avec le temps et/ou la dose de substance et/ou l'effet biologique et/ou l'effet thérapeutique ?
13- impossibilité de démontrer par des essais en double aveugle l'efficacité de tout ce qui n'admet pas de leurre matériel, par exemple ce qui procède du relationnel (psychothérapies par exemple), même si cela ne prouve pas pour autant que ces procédés sont inefficaces."
